Ya Voy Mamá!!

Causas y posibles soluciones de las menstruaciones dolorosas, endometriosis y miomatosis uterinas.

Con la primer menstruación (menarquía), al rededor de los 12 años de edad, se inicia una etapa por demás importante en la vida de la mujer, que se extiende en promedio hasta los 48-50 años (menopausia), lapso durante el cual se dice que la mujer se encuentra en edad fértil.

De manera convencional decimos que el ciclo mensutral normal dura 28 días y que la ovulación ocurre alrededor del día 14; la serie de eventos que se presentan a lo largo del ciclo mensutral está regulada por una producción ordenada y equilibrada de hormonas ováricas (estrógenos y progesterona), cuya función principal consiste en estimular la capa interna del útero, llamada endometrio, preparándolo para la posible recepción de un óvulo fecundado, periódicamente éste se desprende, lo que constituye la menstruación.

Este fenómeno se acompaña, hasta en 50% de los casos, de dolor pélvico. El dolor que se presenta durante el periodo menstrual se denomina “dismenorrea“, y se clasifica en primaria y secundaria. En la primaria hay cólicos menstruales, pero no alteraciones visibles en el aparato reproductor femenino, mientras que en la secundaria sí se observan alteraciones.

Dismenorrea Primaria

Es uno de los síntomas ginecológicos más frecuentes que afectan a las mujeres después de la pubertad. Alrededor de 10% de las mujeres que presentan esta forma de dolor lo tienen en grado suficiente para llegar a la incapacidad durante uno o dos días al mes, situación que ocasiona ausentismo laboral y pérdidas económicas. Como dato adicional, el peligro de sufrir accidentes, la productividad y la calidad del trabajo de las mujeres que trabajan mientras sufren dolor menstrual importante se ven alterados.

El diagnóstico de la dismenorrea primaria se basa en tres características que se identifican en una entrevista:

1. El transtorno surge preponderantemente en los ciclos oculatorios, y por tal motivo se advierte en la menarquía o poco después de ella, de seis a 12 meses después de que se establecen los ciclos.
2. La duración del dolor menstrual es de 48 a 72 horas y comienza incluso una hora antes o exactamente después de que se inicia el flujo menstrual; por ello, la dismenorrea que se presenta por más de dos o tres días o por todo el lapso que la mujer menstrúa, quizás no sea primaria, sino secundaria.
3. El dolor menstrual es de tipo cólico o como en el parto, y aparece más bien en el área situada encima del pubis, pero en muchas enfermas la dorsalgia (dolor de espalda) y el dolor que irradia a la cara interna del muslo también acompañan al cuadro suprapúbico principal. La exploración física , que incluye examen ginecológico en mujeres con dismenorrea primaria, no señala signos positivos que contribuyan al diagnóstico.

Dismenorrea Secundaria

La dismenorrea secundaria que aparece años después de la menarquía o en mujeres con ciclos ovulatorios establecidos, muy probablemente será del tipo secundario y puede deberse a endometriosis, quistes o tumores ováricos, enfermedad pélvica, inflamatoria, adenomiosis, miomas uterinos, pólipos uterinos , malformaciones congénitas y dispositivo intrauterino, entre otros motivos.

En la práctica clínica no es necesario realizar estudios específicos para diagnosticar la dismenorrea primaria; en todo caso, se utilizan para descartar alguna causa de dismenorrea secundaria.

Los medicamentos que se utilizan para tratarla comprenden los hormonales, combinados, los analgésicos y los antiinflamatorios inhibidores de prostaglandinas ; así mismo, se requiere de prestar atención a los factores psíquicos y explicarle a la paciente en qué consiste su problema.

Endometriosis

Se caracteriza por la proliferación del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, lo cual genera adherencias y fibrosis.

La incidencia en esta patología resulta difícil de medir, ya que varias pacientes no presentan síntomas.

La endometriosis puede localizarse en diferentes estructuras pélvicas, como ovarios, tubas uterinas, cuello uterino, vagina, vulva, tabique rectovaginal, perineo, peritoneo uterino, ligamento ancho, ligamentos útero-sacros y ligamento redondo, e incluso en sitios alejados, como vejiga, intestino, cicatrices de laparotomías, pulmón, etcétera. Hay na variedad de endometriosis en la cual el tejido endometrial se localiza en el espesor del músculo uterino, lo que se con0oce como adenomiosis.

Actualmente la causa de la endometriosis no está bien definida, pero la teoría más plausible es que el flujo menstrual se propaga en forma retrógada por las tubas uterinas hacia la cavidad peritoneal.

El síntoma cardinal de la endometriosis es el dolor pélvico, que puede asociarse a otros síntomas dependiendo de su localización. El dolor se presenta con una intensidad variable que no se relaciona con la extensión del problema: puede haber mujeres con síntomas leves y otras con dolor importante y lesiones muy discretas. El dolor, que suele ser intenso, profundo y constante, se localiza a los lados de la pelvis, y el momento en que se presenta es muy característico, aunque puede manifestarse durante todo el ciclo: se reconoce como pre-menstrual o perimetral, y es común que se intensifique en el momento del sangrado.

La dispareunia, o dolor durante el coito, es muy frecuente, probablemente debido a la existencia de focos de endometriosis en el fondo del saco vaginal.

Origen de la Endometriosis

No se sabe con exactitud por qué se produce dolor en la endometriosis, pero se ha supuesto que se origina por los cambios secretorios y por la descarnación menstrual que experimentan los foco de endometriosis que están rodeados de tejido fibroso.

El mecanismo por el que se produce la esterilidad en aquellos casos de endometriosis grave es la gran fibrosis que se genera y la consecuente obstrucción de las tubas uterinas; sin embargo, en los casos leves el mecanismo no es claro, pero se han postulado causas inmunitarias o de anovulación.

El diagnóstico se realiza por la visualización directa de los implantes endometriósicos mediante una cirugía abierta o laparoscopía.

El tratamiento está determinado por la intensidad de los síntomas, la localización y la extensión de las lesiones, la edad de la mujer y se deseo de tener descendencia, para lo cual se cuenta con el manejo quirúrgico  y el hormonal.

El tratamiento quirúrgico comprende la extirpación de todo endometrioma (o quiste de tejido endometrial) y de los implantes peritoneales destruidos, ya sea por electrofulguración bipolar o láser, y la resección de las adherencias.

El tratamiento hormonal tiene el objetivo de minimizar el tejido endometrial extrauterino hasta atrofiarlo.

Miomatosis uterina

La miomatosis uterina es la presencia de uno o varios tumores benignos formados por fibras musculares del útero, y se considera la tumoración más frecuente del aparato genital femenino; también se denomina leiomioma o fibroma uterino.

Se ha encontrado que hasta 50% de las mujeres en edad reproductiva presentan miomatosis uterina, pero sólo entre 20 y 25 % muestran sintomatología.

Se cree que la miomatosis es causada por una excesiva estimulación de los estrógenos, que actúan sobre una o varias células de las fibras musculares del útero. Se piensa que es un tumor estrogenodependiente, ya que crece durante la edad reproductiva y en ocasiones revierte o disminuye durante la menopausia, cuando ya no existe el estímulo estrogénico. Se acepta que es una tumoración benigna porqque, a diferencia del cáncer, su crecimiento está limitado a un sólo órgano.

Es más frecuente entre la cuarta y quinta décadas de la vida, ya que en esta etapa hay mayor estímulo estrogénico, y es más común en las mujeres de raza negra que en las de raza blanca, y más en las orientales que en las sajonas.

Por lo general los miomas se localizan en el espezor de la pared uterina (intramurales), pero pueden crecer hacia el exterior del órgano (subserosos) o hacia el interior de la cavidad uterina (submucosos).

¿Que ocasionan los miomas?

La sintomatología depende de la localización, el tamaño y el número de los miomas. La sintomatología de los subserosos se relaciona con la compresión de órganos vecinos: si comprimen la vejiga pueden presentar síntomas de infección urinaria, o incluso incapacidad para controlar la orina; si comprimen el intestino grueso pueden ocasionar constipación, colitis, dolor durante la evacuación o incluso oclusión intestinal. Los intramurales interfieren en la contractilidad uterina, comprimen venas y arterias y, a la larga, originan la presencia de menstruaciones prolongadas y abundantes, sangrados intermenstruales y dolor durante la mensutruación, además de estar relacionados en muchos casos con esterilidad. Los subserosos deforman el interior de la cavidad uterina y son los que con mayor frecuencia ocasionan un aumento del sangrado menstrual, además de cólicos; son un importante factor causal de esterilidad y pueden crecer tanto que salen a través del cuello uterino.

El diagnóstico

La presencia de estos miomas se sospecha en primer lugar por la sintomatología, principalmente por los  síntomas relacionados con sangrado mensutral excesivo, dolor pélvico y sensación de pesantez. Siempre que se sospeche la presencia de miomas está indicada la realización de un ultrasonido pélvico, lo que permitirá determinar las dimensiones uterinas y el número, la localización de los miomas y su relación con los órtanos adyacentes. En caso de duda se considerará la realización de histersalpingografía o tomografía axial computarizada (TAC).

El tratamiento dependerá de cada caso particular. Se propone miomectomía (extirpación del mioma) cuando hay interés en conservar el útero, como en los casos en que la paciente desea un embarazo a futuro y cuando la mujer es menor de 35 años. Se propone histerectomía (extirpación de la matriz) cuando ya no se planea tener más hijos, o cuando el crecimiento tumoral es muy acelerado.

El tratamiento médico mediante hormonas inhibidoras de la producción de estrógenos se considera cuando existe alguna contraindicación de la cirugía, así como para disminuir el tamaño de los tumores antes de la cirugía; sin embargo, este manejo médico no se considera definitivo, ya que han reportado recidivas hasta de 80%  a los tres meses de haber suspendido el tratamiento.

A tu salud!